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加强城乡居民基本医疗保险管理工作

编辑:舒涛    来源:光华时报     2018-01-02 10:45

  ● 占梦来

  城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。现已从制度建设,参保扩面阶段,进入了强化管理、深化改革的新阶段,虽然取得了一定成绩,但在管理上仍然存在不少的问题。

  一是城乡居民医保中违规现象严重。存在医保基金浪费流失现象,有的参保人员,无论大病小病,一律奔大医院,进了医院就盲目使用高档药物;有的医生看病简单化,无论大病小病,见病就用大型设备仪器检查,可打针的却要输液,可吃药的却要打针,滥用抗生素等。因此,出现了过度就医和过度医疗现象,造成医保基金的浪费和流失。存在违规套取医保基金现象。有的医生故意不按照病情需要滥检查、滥治疗、大处方、开贵药,挂床住院、门诊转住院,变相扩大补偿范围,自立项目乱收费,将不能报销的目录外用药开成目录内用药,擅自扩大用药范围,借治疗之名套取医保基金。存在违法骗取医保基金现象。如:假住院,指使非参保对象冒名顶替,借参保人员医疗卡、户口簿、身份证,领取住院补偿;借贫困户、低保户医保卡等领取高比例补偿;有的医院鼓励、甚至拉一些年纪大、身体有些病痛的老人住院,从中骗取医保基金;还有一些医疗机构在患者住院时,就计划好用多少钱、住多少天,然后根据每天平均费用,再计划用什么药,有计划地骗取医保基金;有的还伪造住院病历、住院记录,虚开发票。二是医疗机构服务管理不够规范。随着医疗事业的不断发展,医疗费用增长较快,除去乡镇卫生院实行国家基本药物制度外,其余的医疗机构基本上都在成倍的增长。由于物价部门相关定价间距较大,医院收费基本上都是就高不就低。三是大病民政救助到位难。除了贫困户能按时报销享受大病救助政策之外,其余的都很难如期到位。建议:

  加强组织领导,明确责任机制。各级领导要带头做好表率,坚决做到不伸手、不插手医保工作的正常运行,严格抵制不正之风,严格抵制来自各方面的干扰和压力。做到谁签字、谁负责,职、权、责三位一体,实行违规问责制。

  健全制度建设,强化制约机制。严格管理制度,将一些零散、分散的标准要求通过整合,形成城乡居民医保管理部门、参保者、经办机构和定点医院药店四方制约机制,实行管办分离,规范运作。细化工作流程,完善病人住院实名核实制,费用补偿公示、举报、投诉制,对举报人予以重奖;强化核报手续,形成内部制约机制。

  坚持多措并举,严格监督管理。聘请一批老党员、老干部和“两代表、一委员”作为医保工作监督员,对年报销500万元以上医保基金的医院,设一名固定监督员,经常深入病房查房查铺。成立相关部门联合督查组,定期不定期地开展督查活动,将督查结果通过媒体向社会公示,发动群众共同监督。建立基本医疗保险违规行为举报奖励机制,公布举报电话、网址和受理部门,对受理的电话举报和电子邮件举报,进行一一核实。

  加大惩处力度,严打骗套行为。对在医保工作中的违规、违纪行为,及时报纪委部门严肃查处,情节严重的或有违法行为的及时移交司法机关处置,发现一起,严打一起。对采取各种非法手段骗取、套取医保基金的医院及医护人员,依法严处,不仅没收医院骗、套的全部医保基金,还要处以高倍罚款,情节严重的开除公职。

  加大宣传力度,提高医保意识。将各种补偿机制,尤其是大病补充保险、大病救助等相关政策,印制成册,发放到每个参保农民手中,使每个参保农民对自己所能享受到的权益和利益了如指掌,从而真正得到救助、得到实惠。动员每个城乡居民积极参保,教育他们科学用保,使医保基金不浪费、不流失,自觉杜绝套保、骗保行为。 (作者系鄱阳县政协主席)

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